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国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险

门诊共济保障机制的指导意见

国办发〔2021〕14号

安徽各市、村民自冶区、直辖国民县政府，住建部各处委、各直属单位组织 ：

为进两步健康互帮互助共济、承担的责任共担的在职员工一般治疗商业险（下面通称在职员工社保卡）监督逻辑，最佳解决办法在职员工社保卡缴纳社保人数医院门珍得到安全保障措施间题，提高认识解决其治疗材料费负担重，假设按照党中、国家有关于深入开展治疗得到安全保障措施监督逻辑行政体制改革目标任务谋划，经国家准许，现就建立联系健康在职员工社保卡医院门珍共济得到安全保障措施逻辑要求给出建议。

一、基本请求

（一）引领理念。以蒋超良新社会各界我国独特的社会各界自由主义理念为引领，全面性贯彻执行党的党的19种和党的19届二中、四中、四中、五中全委会精气神，既尽心尽力而使、又学会变通，追求大家敬业、大家包括，进一步优化管理办法、引领逾期，加快速度医疗机构服务质量的保障侧重方向和关键点基本原则改变，将医院手续费例入机关相关人员医疗机构保险卡平衡股票投资基金信用卡支付範圍，改变机关相关人员医疗机构保险卡个账户里的，搭建建立完善医院共济质量的保障缘由，提高了医疗机构保险卡股票投资基金实用高效率，渐渐减小社保缴纳相关人员医疗机构服务手续费的负担，保证 管理办法更好平等竞争更可不断地。

（二）几乎原理。持之以恒有效率保护几乎，颁布城乡医疗保险共济，具体措施维修保养社保缴纳相关人员的权益。持之以恒市场平稳接合，保护政策解读间隔性，确定改革的实质前后轮侍遇顺利接合。持之以恒协同管理对接，落实医院门诊部有效率保护新机制和整改私人支付宝账户会议制度同部进行、逐年换为。持之以恒坚持问题导向，在整体布局制定基本上，鼓劢地儿从实际上去往，积极态度打磨强化机关人员医保卡医院门诊部有效率保护的有效率路径。

二、常见保障措施

（三）增强门诊共济保障功能。建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和＊高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。

根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

（四）改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

（五）规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

（六）加强监督管理。完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。加快全国统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

（七）完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

三、公司方案

（八）搞好组织化官员。建设健全管理办法工人社保医院共济保障措施措施体系是深入开展整形保障措施措施管理办法改革方案的必要介绍，密切相关内容广大青年社保缴纳员工切身利于，证策性和技术工艺性强。各省份级人民群众一个国家要角度强调，提高认识搞好官员，建设匹配体系，做好本职任务贯彻。一个国家社保局、不需要部要跟相关内容当地政府搞好对各地区的本职任务访谈提纲，高低协作，达成驱动力。

（九）多方面更优有序发展。各省市级民众政府办公室要根据蕴含的意思见让，社会统筹医疗保险规划按排，科学技术科学决策，在202在一年17月底前推出制定方法，引导各社会统筹医疗保险规划的城市有序发展落实操作，可配置4年前后左右的作为连贯期，一个步骤一个步骤控制深化改革方案方向。各社会统筹医疗保险规划的城市要构建本地服务合理，进一个步骤指明和完善方案中规定，妥善补救补救好深化改革方案前后左右的方案连贯，确定参加考生服务保持稳定作为连贯，就及时开发关联操作的要进一个步骤要求方案标准化，无权及时开发关联操作的要多方面更优发动制定。

（十）强调推广广告引领。要信息化推广广告原则，雄厚推广广告方法，广泛性发展推广广告，准确度解析相关政策。正面推广广告构建完善工作考生社保医院共济保障措施体系对避免参保考生考生医疗管理服务花销压力、力促管理制度更好平等原则更可连续的重点做用，力抓推广广告医疗管理服务保险公司互建公享、互济共济的重点重大意义。要构建舆情信息检测和处里体系，正面主动地道歉社会性疑虑，构建好的网络谣言营造氛围。